SINKRONISASI DATA PENERIMA TUNJANGAN PROFESI TAHUN
2015
Menindaklanjuti
surat dari Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jatim nomor:
Kw.15.1/1/KU.00.2/7/2015 tanggal 2 Januari 2015, maka dimohon dengan hormat
Bapak/Ibu Guru PAI Penerima Tunjangan Profesi untuk mengisi data pada formulir
berikut:
1. Surat Pernyataan (Sudah/Belum)
Menerima Tunjangan Profesi Tahun Anggaran 2014.
2.
Data Penerima Tunjangan Profesi Guru PNS / Non PNS Tahun 2015 dan Untuk
Prediksi Tahun Anggaran Berjalan.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN SUDAH/BELUM*) MENERIMA TUNJANGAN
PROFESI
TAHUN ANGGARAN 2014
Yang bertanda tangan di bawah
ini :
N a m a :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Jabatan :
Bidang Studi Sertifikasi :
Beban Kerja :
Tempat Tugas :
Alamat Tempat Tugas :
NUPTK :
NRG :
No. HP/Telpon :
Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bahwa
sudah/belum*) terbayar pada tahun 2014 sebesar = Rp.
......................................... = ............... bln
(bulan: .................... s.d.
bulan: .......................... )
2. Apabila
data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, maka saya sanggup mengembalikan
uang tersebut ke Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini
kami buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.
Madiun, 9 Januari 2015
Yang menyatakan
____________________
NB:
1. *)
Coret yang tidak perlu
2. Jika
Tunjangan Profesi masih ada yang belum terbayar, maka surat pernyataan tersebut
harap ditempeli materai 6.000.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DATA PENERIMA
TUNJANGAN PROFESI GURU PNS / NON PNS
TAHUN 2015 DAN UNTUK
PREDIKSI TAHUN ANGGARAN BERJALAN
1.
N a m a :
2.
Gol. saat ini :
3.
Pendidikan
Terakhir :
a.
Universitas/PT :
b.
Program Studi :
c.
Lulus Tahun :
4.
Tempat Tugas :
a.
Nama Sekolah :
b.
NPSN :
5.
Mengajar Mapel :
6.
NUPTK :
7.
Tanggal Lulu
Sertifikasi :
8.
Tanggal Terbit
NRG
(Tgl.
SK. Dirjen) :
9.
NRG :
10.
SK Dirjen
Nomor :
11.
Gaji Pokok
saat ini :
12.
Akan kenaikan
pangkat pada periode: ........................ ke Golongan ................
Masa Kerja ....... Thn ........ bln
13.
Akan KGB pada
bulan ............................ dengan masa kerja .......... thn .........
bln
Madiun, 9 Januari 2015
Guru Pendidikan Agama Islam
_____________________
Catatan:
Bagi yang akan menjalani
Kenaikan Pangkat di tahun 2015 harap diisikan pada kolom No. 12, dan
Bagi yang akan mendapat KGB
di tahun 2015 harap diisikan pada kolom No. 13.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CATATAN DARI PENGURUS:
Data
disetorkan paling lambat hari Sabtu, 10 Januari 2015, ke Koordinator wilayah
masing-masing,
Jika pada
tanggal tersebut belum menyetor, maka harus menyetorkan sendiri ke PAIS Kemenag
di Mejayan.
TAMBAHAN INFORMASI
Untuk Mengisi Surat
Pernyataan , Bagian Sk Dirjen Sebagai Guru Profesional,
A. GPAI
YANG LULUS TAHUN 2007, SK DIRJEN, NOMOR : DJ.I/198/2009, TANGGAL TERBIT NRG,
TANGGAL 14 APRIL 2009.
B. GPAI
YANG LULUS TAHUN 2008, SK DIRJEN, NOMOR : DJ.I/533/2009, TANGGAL TERBIT NRG,
TANGGAL 16 SEPTEMBER 2009
C. GPAI
YANG LULUS TAHUN 2009, SK DIRJEN, NOMOR : DJ.I/313A/2010, TANGGAL TERBIT NRG,
TANGGAL 31 MEI 2010
D. GPAI
YANG LULUS TAHUN 2010, SK DIRJEN, NOMOR : DJ.I/1179/2011, TANGGAL TERBIT NRG,
TANGGAL 6 SEPTEMBER 2011
E. GPAI
YANG LULUS TAHUN 2011, SK DIRJEN, NOMOR : 1816 TAHUN 2012, TANGGAL TERBIT NRG,
TANGGAL 25 SEPTEMBER 2012
F. GPAI
YANG LULUS TAHUN 2012, NRG (BELUM KELUAR).
